Anamnesebogen für Erwachsene

Lieber Patient,

Ihr Anästhesieteam benötigt vor dem Eingriff einige Gesundheitsinformationen über Sie. Das nachfolgende Online-Formular können Sie einfach ausfüllen und gibt uns einen ersten Einblick in Ihre gesundheitliche Situation. Das Formular wird verschlüsselt übermittelt und selbstverständlich in unserer Praxis vertraulich behandelt.

Was benötige ich zum Ausfüllen des Fragebogens:




































Ja Nein
Wenn ja, welche



Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein
Wenn "ja" weshalb:



Ja Nein
Bezeichnung, Einnahmehäufigkeit:



Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein
Wenn ja, Geben Sie die letzen zwei Operationen an:
Eingriff: im Jahr:
Eingriff: im Jahr:

Ja Nein
Wenn "ja" welche:



Nur für Patientinnen

Ja Nein


Leiden Sie an folgenden Krankheiten?


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein
Wenn "ja" Insulingabe:



Ja Nein


Ja Nein
Wenn "ja" geben Sie Ihre Medikamente an:



Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein


Ja Nein
(Wenn ja, welche? Hier können Sie Ihre Mitteilung an Ihren Anästhesisten einfügen!):



Wählen Sie aus der folgenden Liste den Anästhesisten aus, an den dieser Fragebogen gesendet werden soll. Ist ihnen der Anästhesist nicht bekannt, so belassen Sie die Einstellung bitte unverändert. In diesem Fall werden alle Anästhesisten über den Eingang ihrer Unterlagen informiert.






Ihr Anästhesist wird diesen Fragebogen auswerten.

Sie müssen vor der Operation Ihr Einverständnis zur Narkose geben und die Einwilligung unterschreiben.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, nach entsprechender Bedenkzeit ausreichend über die geplante Narkose aufgeklärt worden zu sein.
Insbesondere wurden Ihnen mögliche Risiken der Narkose und der begleitenden Therapie aufgezeigt.
In besonderen Fällen sind Sie mit einer Änderung des Narkoseverfahrens einverstanden.
Einschränkungen, die sich auf die Einwilligung beziehen (z.B. Blutübertragungen), besprechen Sie bitte mit Ihrem Anästhesisten direkt.
Dieser wird die Einschränkungen schriftlich niederlegen und Ihnen zur Unterschrift vorlegen.
Beachten Sie bitte: Nach jeder ambulanten Narkose dürfen Sie für 24 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Treffen Sie innerhalb dieses Zeitraums auch keine wichtigen Entscheidungen, da Ihre Urteilsfähigkeit eingeschränkt sein kann. Eine Betreuung zu Hause und eine Begleitung von der Praxis nach Hause muß gewährleistet sein. Mit Ihrer Einwilligung zur Narkose bestätigen Sie, von diesen Hinweisen Kenntnis erhalten zu haben.


Ich habe die Informationen zu den Narkoseverfahren/Risiken gelesen und verstanden

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