Anamnesebogen Kinder

Liebe Eltern,

Ihr Anästhesieteam benötigt vor dem Eingriff einige Gesundheitsinformationen über ihr Kind. Das nachfolgende Online-Formular können Sie einfach ausfüllen und gibt uns einen ersten Einblick in Ihre gesundheitliche Situation. Das Formular wird verschlüsselt übermittelt und selbstverständlich in unserer Praxis vertraulich behandelt.

Was benötige ich zum Ausfüllen des Fragebogens:


Nachname:

 
Vorname:
 
Geburtsdatum:
 
Telefonnummer:
 
Email:
 
Straße / Nr.:
 
PLZ / Ort:
 
Operationstermin (wenn bekannt):
 
Name des Operateurs
 
Alter:
 
Größe (cm):
 
Gewicht (kg):
 
Leidet Ihr Kind an einer fieberhaften Erkrankung z.B. Infekt der Luftwege, Mandelentzündung, Durchfall: ja nein
wenn "ja" welche:
 
Leidet Ihr Kind an einer Allergie: ja nein
wenn "ja" welche:
Hat Ihr Kind andere Unverträglichkeiten:
(Fette, Zucker, Eiweiße)
ja nein
 
Befand sich Ihr Kind in den letzten Monaten in ärztlicher Behandlung: ja nein
wenn "ja" weswegen:
 
Muß Ihr Kind Medikamente nehmen:
(Schlafmittel, Schmerzmittel, Herzmedikamente, Zytostatika etc.)
ja nein
 
Geben Sie an welche und wie oft:
 
Hatte Ihr Kind jemals Krampfanfälle Fieberkrämpfe, Epilepsie: ja nein
 
Hat Ihr Kind lockere Zähne: ja nein
 
Wurde Ihr Kind schon einmal operiert: ja nein
Geben Sie ggf. die letzten 2 Operationen an!
Eingriff: im Jahr:
Eingriff: im Jahr:
 
Kam es bei Geschwistern oder anderen Verwandten des Kindes zu bedrohlichen Komplikationen im Zusammenhang mit einer Narkose: ja nein
wenn "ja" welche:
 
Ist bei Ihrem Kind ein Herzfehler bekannt: ja nein
 
Ist Ihr Kind beim Spielen/Sport fit: ja nein
 
Hat oder hatte Ihr Kind schon einmal einen Asthma-Anfall, Pseudo-Krupp-Anfall, eine Bronchitits oder Tuberkulose: ja nein
 
Leidet Ihr Kind an Blutgerinnungsstörungen: ja nein
 
Bekommt Ihr Kind leicht blaue Flecken: ja nein
 
Ist Ihr Kind an Zucker (Diabetes) erkrankt? ja nein
Zuckererkrankung (Diabetes) wenn "ja" Insulingabe:
 
Leidet Ihr Kind an einer Muskelerkrankung, insbesondere an der malignen Hyperthermie: ja nein
 
War Ihr Kind in Kontakt mit anderen Kindern, die an Kinderkrankheiten oder infektiösen Krankheiten leiden: ja nein
wenn "ja" welche:
 
Sonstige Angaben, die für die Narkose wichtig sein könnten: (seltene Erkrankungen, Behinderungen etc.)

Wählen Sie aus der folgenden Liste den Anästhesisten aus, an den dieser Fragebogen gesendet werden soll. Ihr Anästhesist wird diesen Fragebogen auswerten.
Sie müssen vor der Operation Ihr Einverständnis zur Narkose bei Ihrem Kind geben. Der Einwilligungsbogen muß von Ihnen unterschrieben werden, wobei Sie versichern, daß Sie im Auftrag des jeweils nicht anwesenden Elternteils in die Narkose einwilligen. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, nach entsprechender Bedenkzeit ausreichend über die geplante Narkose aufgeklärt worden zu sein. Insbesondere wurden Ihnen mögliche Risiken der Narkose und der begleitenden Therapie aufgezeigt. In besonderen Fällen sind Sie mit einer Änderung des Narkoseverfahrens während der Operation einverstanden. Einschränkungen, die sich auf die Einwilligung beziehen (z.B. Blutübertragungen), besprechen Sie bitte mit Ihrem Anästhesisten direkt. Dieser wird die Einschränkungen schriftlich niederlegen und Ihnen zur Unterschrift vorlegen.

Beachten Sie bitte: Nach jeder ambulanten Narkose muß eine ausreichende Überwachung und Betreuung Ihres Kindes gewährleistet sein. Ihr Kind darf innerhalb 24 Stunden nach Narkose nicht am Straßenverkehr teilnehmen (Fahrrad/Inline-Skater etc.). Im Falle von Komplikationen, die nicht direkt mit der Operation oder Narkose in Zusammenhang stehen, sollten Sie in der Lage sein, kurzfristig Ihren Kinderarzt oder betreuenden Hausarzt aufzusuchen. Mit Ihrer Einwilligung zur Narkose bestätigen Sie, von diesen Hinweisen Kenntnis erhalten zu haben.

Liste von Anästhesisten:

Ich habe die Informationen zu den Narkoseverfahren/Risiken gelesen und verstanden

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